初期集中支援チーム
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「病院に連れていきたいのに、本人が頑なに拒む」
「離れて暮らしている親の様子が心配だが、受診につなげられない」——
そんなときは、ご家族だけで抱え込まず、認知症初期集中支援チームにご相談ください。
医師・看護師・社会福祉士の多職種チームがご自宅を訪問し、ご本人・ご家族のお話を伺いながら、医療や介護サービスへの橋渡しをします。
「いきなり受診」ではなく、まずは相談から始められる支援です。
対応地域
海老名市の認知症初期集中支援チームは、当グループ(医療法人社団NALU・えびな脳神経クリニック)が海老名市より受託運営しています。
座間市・綾瀬市にもそれぞれ初期集中支援チームが設置されています(当グループは運営していませんが、お住まいの地域包括支援センターや当センターからの橋渡しも承ります)。
認知症初期集中支援チーム・相談窓口
お電話の際は、「認知症初期集中支援チームのページを見た」とお伝えください
※認知症疾患医療センターの認知症専用ダイヤルです/えびな脳神経クリニック代表(046-236-2188)経由・地域包括支援センター経由でも承ります
このページから、よくある質問にお答えします
認知症初期集中支援チームとは?
医師・看護師・社会福祉士などの多職種で構成されたチームが、認知症が疑われる方のご自宅を訪問し、おおむね6ヶ月を目安に集中的に支援する公的事業です。目的は、ご本人を適切な医療・介護サービスにつなぎ、ご本人・ご家族の負担を軽減することです。
どんな人が対象?
海老名市在住の40歳以上で、認知症が疑われる方・診断済みの方のうち、臨床診断未受診/医療継続なし/介護サービス未接続/中断/BPSDが顕著 のいずれかに該当する方が対象です(詳しくは本文参照)。
利用料はかかる?
初期集中支援チームの訪問・相談・サービスへの橋渡しは、公費事業として運営されているため利用料は無料です。訪問後に受診する医療機関・利用する介護サービスには、通常の医療保険・介護保険の自己負担が発生します。
どこに相談すればチームに来てもらえる?
認知症疾患医療センターの認知症専用ダイヤル 046-204-8817 にお電話いただき、「認知症初期集中支援チームのページを見た」とお伝えください。
えびな脳神経クリニック代表(046-236-2188)経由・お住まいの地域包括支援センター経由でもご相談いただけます。
支援期間はどのくらい?
厚生労働省の標準では、おおむね6ヶ月を目安に集中的に支援を行います。この期間内に受診・介護サービス利用などの体制を整え、以降は地域の継続支援(かかりつけ医・ケアマネジャー・地域包括支援センター)にバトンタッチします。
座間市・綾瀬市にも初期集中支援チームはある?
あります。両市にもそれぞれ設置されています。ただし、当法人グループが受託運営しているのは海老名市のみです。座間・綾瀬の方のご相談は、お住まいの地域包括支援センター経由が原則ですが、当センターからの橋渡しも承ります。
こんな時に、頼れます
ご家族だけでは動きづらい場面こそ、
専門職チームの訪問が力になります
① 本人が受診を強く拒んでいる
「病院には行きたくない」と頑なに拒むご本人。説得に疲れたご家族。チームが訪問することで、ご本人が安心できる環境で話を伺い、無理のない形で医療につなぐ道筋を一緒に探ります。
② 何科に相談すればいいか分からない
「物忘れが気になるけど、どこに連絡すれば?」。医療・介護・制度と情報が多すぎて動けないとき、チームが一緒に状況を整理し、必要な窓口へご案内します。
③ 医療や介護サービスにまだつながっていない
認知症を疑っているが受診したことがない、介護保険を使ったことがない方。チームが現状を把握し、必要なサービスへの橋渡しをします。
④ 診断は受けたが、この先どうすればいいか分からない
診断後、介護保険の申請・デイサービスの導入・ケアマネジャーとの連携など、具体的に動きを進める段階でもサポートします。
⑤ 家族だけで抱え込み、心身ともに疲れてしまっている
「怒りっぽくなった」「同じ話を何度も繰り返す」「ひとり歩き・夜眠らない」などの対応に追われるご家族。ご家族の負担軽減も、支援の重要な目的です。
認知症初期集中支援チームとは
認知症施策推進大綱に基づく、
市町村が実施する公的な訪問支援事業です
制度の位置づけ
2015年、厚生労働省の「新オレンジプラン(認知症施策推進総合戦略)」に基づき全国の市町村に設置された事業です。現在は「共生社会の実現を推進するための認知症基本法」(2024年施行)および認知症施策推進大綱のもと、市町村の認知症施策の中核的役割を担います。
「初期集中支援」の意味
- 初期：認知症の症状の初期段階、または支援に関わる最初の時期
- 集中：複数の専門職がチームで、おおむね6ヶ月を目安に集中的に関わる
- 支援：医療・介護サービスにつなぐ、ご家族の負担を軽減する、暮らしを整える
目的は、ご本人を長期的に支援し続けることではなく、適切な医療・介護サービスへバトンタッチし、地域で継続的に支えられる体制を整えることです。
利用料について
初期集中支援チームの訪問・相談・サービスへの橋渡しは公費事業として運営されているため、利用料は無料です。
※訪問後に受診する医療機関や、利用を開始する介護サービスには、通常の医療保険・介護保険の自己負担が発生します。
当グループ・えびな脳神経クリニック公式サイトにも、本事業の詳細をご案内しています。
▶ えびな脳神経クリニック「認知症初期集中支援チーム」ページ ↗ ※別タブで開きます
チームの構成(多職種)
医療と介護、両面の専門職がチームで動きます
認知症サポート医(医師)
認知症の診療・鑑別診断の知識を持つ医師。チームの医学的な判断を担います。
看護師・保健師
ご本人の健康状態の確認、医療的な助言、ご家族の相談対応を行います。
社会福祉士(ソーシャルワーカー)
介護保険・各種制度の活用、地域資源へのつなぎ、ご家族への情報提供を担当します。
介護福祉士など介護職
ご本人の生活の様子を確認し、介護サービスの導入を具体的にサポートします。
※チーム構成の詳細は、お住まいの市町村・運営機関により異なる場合があります。
支援の流れ(3つのフェーズ)
ご相談から、地域の継続支援にバトンタッチするまで
01
ご相談(ご本人・ご家族・地域から)
まずは、認知症専用ダイヤル(046-204-8817)または、えびな脳神経クリニック代表(046-236-2188)・お住まいの地域包括支援センターにお電話ください。
■ よくあるご相談例
・受診を勧めても本人が拒否している
・家族だけで対応するのが限界
・今の状態が認知症なのか判断できない
02
チームの介入(訪問支援・状況整理)
専門スタッフが、ご本人・ご家族の状況や生活の様子を丁寧にお聞きします。必要に応じて訪問支援を行いながら、以下のような対応をご意向に沿って進めます(月1〜2回程度の訪問が目安)。
- ご本人の状態整理(アセスメント)
- ご家族の不安や負担の軽減
- 専門医受診や福祉サービス利用の調整
03
適切な医療・支援機関へ引き継ぎ
当院は神奈川県指定(連携型)の認知症疾患医療センターでもあるため、必要に応じて当院での鑑別診断〜治療までを一貫してお受けいただくことも可能です。
また、他の医療機関・地域包括支援センター・ケアマネジャー等へ情報を引き継ぎ、切れ目のない支援体制を作ります。
集中支援(おおむね6ヶ月)終了後は、地域の継続支援(かかりつけ医・ケアマネジャー・地域包括)にバトンタッチします。
※支援期間・訪問頻度は、ご本人の状況・市町村の運営方針により異なります。
詳細はお住まいの地域包括支援センター、または当院にお問い合わせください。
海老名市の特徴 ― 当グループが受託運営
海老名市の初期集中支援チームと、認知症疾患医療センターが一体で動けます
当法人グループが運営する強み
海老名市の認知症初期集中支援チームは、医療法人社団NALU・えびな脳神経クリニック(当グループ)が海老名市より受託して運営しています。これにより、ご本人・ご家族に以下のメリットがあります。
当センターから直接おつなぎ可能
認知症専用ダイヤルへのご相談から、支援チームへの依頼まで、当センター内でスムーズに連携できます。ご家族が複数の窓口に連絡し直す負担がありません。
診断〜治療〜生活支援まで一貫
訪問支援から医療機関受診につないだあと、当センターでの鑑別診断・訪問診療・デイサービス(Akala)・訪問リハビリまで、情報共有がスムーズな同一グループ内で切れ目なく対応できます。
認知症疾患医療センターとのチームワーク
初期集中支援チームの医師・看護師・ソーシャルワーカーが、認知症疾患医療センターの専門医・多職種スタッフと日常的に情報交換しているため、受診の必要性の判断やご家族対応の方針も、継ぎ目なく運ばれます。
座間市・綾瀬市の方へ
両市にも初期集中支援チームが設置されています。
当センターからの橋渡しも承ります。
| お住まい | 初期集中支援チームの連絡窓口 | 当グループの関わり |
|---|---|---|
| 海老名市 | 認知症専用ダイヤル046-204-8817／えびな脳神経クリニック代表046-236-2188／お住まいの地域包括支援センター | 受託運営(当センターから直接おつなぎ可能) |
| 座間市 | お住まいの地域包括支援センター／座間市 長寿支援課(046-252-7084) | 運営は別事業者/当センターからの橋渡し可能 |
| 綾瀬市 | お住まいの地域包括支援センター／綾瀬市 地域包括ケア推進課(0467-77-1116) | 運営は別事業者/当センターからの橋渡し可能 |
※座間市・綾瀬市の方からのご相談は、原則としてお住まいの地域包括支援センター経由が基本となります。当センターにご相談いただいた場合も、各市の窓口・支援チームへお取り次ぎしますので、お気軽にお問い合わせください。
※各市の地域包括支援センター一覧は、相談窓口ページにまとめています。
対象となる方(5つの区分)
厚生労働省の標準基準に基づいた、対象の目安です
基本要件
- お住まい：海老名市在住の方(他自治体の方はお住まいの地域の初期集中支援チームへ)
- 年齢：40歳以上
- 状態：認知症が疑われる方、または認知症と診断されている方
上記に加え、以下のいずれかに該当する方が対象となります。
(ア) 認知症疾患の臨床診断を受けていない方
(イ) 継続的な医療サービスを受けていない方
(ウ) 適切な介護保険サービスに結び付いていない方
(エ) 診断されたが介護サービスが中断している方
(オ) 医療・介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状(BPSD)が顕著な方
(怒りっぽい、拒否、ひとり歩き など)
※対象判断にお悩みの場合も、まずは認知症専用ダイヤル(046-204-8817)にご相談ください。ご状況を伺い、最適な窓口へご案内します。
ご相談・お申し込み窓口
以下の3つのルートから、どちらでもご相談いただけます
C. 地域包括支援センター経由
お住まいの地域包括支援センターにご相談いただくと、各市の初期集中支援チームへ依頼が入ります。
各市の地域包括支援センター一覧は、相談窓口ページをご覧ください。
医師からのひとこと
「本人が病院に行かない」ことで、ご家族がご自分を責めてしまう場面に、私たちは何度も立ち会ってきました。
説得は、ご家族の役割ではありません。「連れていけなかった」のではなく「ご本人のペースを尊重された」のです。
そのペースに合わせて、こちらから出向く仕組みが、認知症初期集中支援チームです。
海老名市ではこの仕組みを当グループが運営しているため、訪問支援から医療・介護サービスまで、ご本人の負担を最小限にしてつなぐことができます。
「どうしたらいいか分からない」が、相談のスタートで十分です。まずはお電話ください。
ご相談はお電話で
「本人が受診を拒んでいる」「どこに相談すればいいか分からない」——
そんな段階でも、まずはお電話ください。ご家族だけのご相談も歓迎です。
※えびな脳神経クリニック代表(046-236-2188)・地域包括支援センター経由でも承ります
■ 参考・出典
- 厚生労働省「認知症初期集中支援チーム 標準的な業務の流れ」
- 厚生労働省「認知症施策推進大綱」
- 厚生労働省「共生社会の実現を推進するための認知症基本法」(2024年施行)
- 海老名市「認知症施策」ページ
- えびな脳神経クリニック「認知症初期集中支援チーム」ページ
※本ページは、当認知症疾患医療センター長である尾崎聡理事長(神奈川県認知症サポート医)やえびな脳神経クリニックの岩田智則院長(日本認知症学会専門医・指導医)の監修に基づき、医学的根拠のある情報を分かりやすくお伝えすることを目的としています。
※実際の運用詳細は、お住まいの市町村・運営機関により異なる場合があります。
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